10월부터 암 치료제 건강보험 확대, 보험이 적용되면 무엇이 달라질까
암 치료제 건강보험은 환자와 가족에게 단순한 제도 변화가 아니라 실제 치료비 부담과 연결되는 문제입니다. 10월부터 일부 희귀암과 진행성·전이성 암 치료제의 건강보험 적용범위가 확대되면서 ‘건강보험 급여가 적용된다’는 말이 정확히 무엇을 뜻하는지에 대한 관심도 커지고 있습니다.
건강보험이 적용된다고 해당 약을 사용하는 모든 환자의 치료비가 똑같아지는 것은 아닙니다.
환자의 암 종류와 유전자 변이, 치료단계와 이전 치료경험 등에 따라 사용할 수 있는 약이 달라지기 때문입니다.
급여와 비급여는 무엇이 다를까
병원비를 볼 때 자주 등장하는 표현이 급여와 비급여입니다.
건강보험 급여대상이 된 진료와 약제는 건강보험이 정한 기준에 따라 보험재정이 비용 일부를 부담하고 환자는 정해진 본인부담금을 냅니다.
반면 비급여는 건강보험 적용대상이 아니어서 환자가 부담해야 하는 비용이 크게 늘어날 수 있습니다.
보건복지부는 건강보험이 질병과 부상에 대한 진단·치료 등에 보험급여를 제공해 의료비 부담을 분산하는 사회보험이라고 설명합니다. 보건복지부
항암제는 왜 건강보험 적용 여부가 특히 중요할까
새로운 항암제 가운데는 치료비가 매우 높은 약이 있습니다.
한 번 투여하는 것으로 끝나는 것이 아니라 일정한 주기로 반복해서 사용해야 하는 약이라면 비용은 더 커질 수 있습니다.
건강보험 적용 전에는 환자가 감당하기 어려운 수준이었던 약이 급여대상이 되면 치료 접근성이 크게 달라질 수 있습니다.
실제로 복지부가 과거 다발골수종 치료제의 급여범위를 확대했을 때 연간 약 8,320만원이던 환자 투약비용이 본인부담 5% 적용 시 약 416만원 수준으로 줄어들 것으로 예상한 사례도 있습니다. 보건복지부
약에 따라 실제 금액은 다르지만 건강보험 급여가 왜 중요한지를 보여주는 사례입니다.
보험이 적용되면 암 환자라면 누구나 사용할 수 있을까
그렇지는 않습니다.
항암제에는 건강보험이 인정하는 구체적인 사용기준이 있습니다.
같은 폐암이라도 종양의 유전자 특성이 다를 수 있고 같은 위암이라도 진행정도와 이전 치료경험이 다를 수 있습니다.
특정 유전자 변이가 있는 환자에게 효과가 있는 표적항암제를 다른 환자에게 똑같이 사용하는 것은 적절하지 않을 수 있습니다.
따라서 ‘폐암 치료제 보험 적용’이라는 제목만 보고 자신도 해당한다고 판단하기보다 담당 의료진을 통해 정확한 급여기준을 확인해야 합니다.
1차 치료와 2차 치료는 무엇일까
항암제 관련 발표에서 ‘1차 치료부터 보험 적용’이라는 표현도 자주 나옵니다.
여기서 1차는 치료의 질이 1등이라는 의미가 아닙니다.
해당 질환을 치료하기 위해 처음 사용하는 치료전략을 1차 치료라고 부릅니다.
1차 치료에 효과가 없거나 암이 진행되는 등의 이유로 다른 치료로 변경하면 2차, 그다음은 3차 치료로 이어질 수 있습니다.
어떤 약이 2차 치료에서만 보험 적용되다가 1차 치료까지 확대되면 환자가 치료 초기에 선택할 수 있는 옵션이 달라질 수 있습니다.
병용요법은 왜 약을 여러 개 함께 사용할까
항암치료에서는 서로 다른 방식으로 암에 작용하는 약을 함께 사용하는 병용요법이 있습니다.
한 가지 약만 사용하는 단독요법보다 특정 환자군에서 더 좋은 치료효과가 확인된 경우 병용요법이 표준치료로 사용될 수 있습니다.
하지만 약을 많이 쓰면 무조건 더 좋은 것은 아닙니다.
효과뿐 아니라 부작용과 환자의 전반적인 건강상태를 함께 고려해야 합니다.
어떤 조합을 사용할지는 임상시험 결과와 허가사항, 건강보험 급여기준을 바탕으로 의료진이 판단합니다.
건강보험 적용과 암 환자 의료비 지원은 다른 제도다
이 부분도 혼동하기 쉽습니다.
항암제가 건강보험 급여에 포함되는 것과 저소득층 등을 대상으로 하는 암 환자 의료비 지원사업은 별개의 제도입니다.
보건복지부는 의료급여수급자와 차상위 본인부담경감대상 성인 암환자 등에 대해 별도의 의료비 지원사업도 운영하고 있습니다. 보건복지부
조건에 해당한다면 건강보험 급여뿐 아니라 별도의 지원제도 적용 가능성도 확인할 수 있습니다.
기사에 나온 약 이름보다 중요한 것은 내 치료조건이다
새 항암제가 보험에 들어왔다는 소식은 환자에게 중요한 정보입니다.
하지만 인터넷에서 약 이름을 검색해 자신의 치료법을 결정해서는 안 됩니다.
같은 암종 안에서도 병기와 검사결과, 유전자 변이, 이전 치료와 환자의 건강상태에 따라 치료전략이 달라집니다.
보험 적용기준 역시 세부 조건을 포함할 수 있습니다.
그래서 실제 환자에게 필요한 질문은 ‘이 약이 보험이 됐나요?’에서 한 단계 더 나아가 **‘제 검사결과와 치료단계가 이번 급여기준에 해당하나요?’**가 되어야 합니다.
건강보험 확대의 핵심은 선택 가능한 치료에 대한 비용장벽을 낮추는 것
암 치료제 건강보험 확대는 새로운 치료법을 자동으로 모든 환자에게 적용하는 제도가 아닙니다.
의학적으로 해당 약을 사용할 수 있는 환자가 정해진 급여기준까지 충족했을 때 치료비 부담을 낮춰주는 것이 핵심입니다.
건강보험이 적용돼도 환자의 본인부담이 완전히 없어지는 것은 아니며 실제 금액은 치료와 의료기관, 환자의 적용기준 등에 따라 달라질 수 있습니다.
따라서 본인이나 가족이 해당 암을 치료 중이라면 인터넷에 나온 약 이름만 비교하기보다 담당 의료진에게 이번 급여 확대 대상 여부와 예상 본인부담금을 직접 확인하는 것이 가장 정확합니다.
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